摘    要：红皮病型银屑病(EP)是一种少见且严重的银屑病类型，具有皮损面积大、治疗难度大的特点，常伴有发热、畏寒、乏力、浅表淋巴结肿大等全身症状。刘湘教授认为，皮肤病“病在外而病机发于内”,临床治疗中以望色为主，并以“五色理论”为指导，根据皮损的颜色及舌质、舌苔的颜色首先推断疾病的内在病机，再结合脉象及其他症状佐证，细化诊疗方案。对刘湘教授运用“五色理论”辨治EP的经验进行归纳介绍。

　　关键词:红皮病型银屑病;五色理论;名医经验:刘湘;

　　红皮病型银屑病(erythrodermic psoriasis, EP)是银屑病中最为严重的一种类型，其影响至少75%～90%体表面积(BSA)出现显著的红斑和鳞屑。EP病程较长，一般数月或数年不愈，发病人数约占银屑病的1%～2%,其中亚洲人EP的患病率更高[1]。EP临床表现为全身弥漫性潮红或暗红，伴有大量脱屑，手足部可呈手套袜套样部分脱落，并可伴有指甲损害，累及口腔、眼结膜、咽部等黏膜时可出现局部充血发红[2]。由于广泛的皮肤受累，EP患者还常伴有全身症状，如发热、寒战、脱水、关节痛、乏力及淋巴结病变等[1]。西医治疗EP多应用阿维A、甲氨蝶呤、环孢素等，但易产生肝、肾损伤等副作用，并且对于EP常见的并发症，如发热主要为物理降温、补液治疗，或应用解热镇痛类药物，但有时难以取得理想疗效。中医治疗EP坚持整体观念，既关注外在皮损，更重视内在病机，通过调整人体的阴阳气血，达到内外同治的目的，故疗效显著，副作用少。

　　刘湘，副主任医师、副教授，中医诊断学博士，河北中医学院硕士生研究生导师，河北中西医结合学会皮肤与毛发专业委员会主任委员。刘湘教授长期从事中医皮肤病的临床、科研工作，在治疗皮肤病方面形成了其独特的理论体系。刘湘教授认为，皮肤病“病在外而病机发于内”,在总结前人望诊理论的基础上，结合临床实际提出运用“五色理论”治疗皮肤病的观点，并取得了良好的临床疗效。现将刘湘教授运用“五色理论”辨治EP的临床经验总结如下。

　　1 EP的西医发病机制

　　目前银屑病的发病机制尚未完全阐明，一般认为是在遗传、环境、免疫等多重因素相互作用下，导致角质形成细胞异常增殖而形成的一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。遗传因素方面，相关研究表明，31.26%的银屑病患者有家族史，父母一方患银屑病时，其子女的发病率约为16%,父母双方患银屑病时，其子女的发病率高达50%[3,4]。环境因素方面，不良的环境因素如感染、精神紧张、吸烟、酗酒等会诱发或加重银屑病，也可能导致疾病迁延不愈。在免疫因素方面，银屑病的皮损病理组织可观察到表皮或真皮层存在T淋巴细胞浸润与异常活化，这表明免疫因素与银屑病的发生发展密切相关[5]。EP则主要是由于银屑病患者处于急性期时，受到某些因素刺激或因治疗不当而诱发，相较于寻常型银屑病，EP患者不仅症状严重，且常伴有发热症状[6]。有研究发现，85.19%的EP患者伴有不同程度的发热，并认为其发热的机制可能与白细胞介素1(IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等炎症因子相互作用有关[7]。

　　2 EP的中医病因病机

　　中医学称银屑病为“白疕”,首见于《证治准绳·疡医·诸肿》,书中记载：“遍身起如风疹疥丹之状，其色白不痛，但搔痒，抓之起白疕，名曰蛇虱。”[8]中医学认为，银屑病患者多因营血亏虚，血热内蕴，导致化燥生风，肌肤失养故而身起鳞屑，瘙痒难耐。故血热、血燥、血瘀是其基本病机。而EP是银屑病中少见但严重的类型[9],认为EP多为银屑病热毒炽盛伤阴所致，故临床可见全身皮肤潮红、肿胀，伴有大量鳞屑，自觉皮肤灼热、痒痛，同时出现五心烦热、口干口渴、大便干燥、小便黄赤、舌红绛、少苔或无苔、脉细数等热盛阴伤之象[10]。

　　3 “五色理论”的概念

　　“五色理论”最早起源于《内经》,书中提及：“审察泽夭，谓之良工。沉浊为内，浮泽为外。黄赤为风，青黑为痛，白为寒，黄而膏润为脓，赤甚者为血痛，甚为挛，寒甚为皮不仁。五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散搏，以知远近；视色上下，以知病处；积神于心，以知往今。”[11]指出诊疗时运用望色的方法可推断疾病的性质与病位，判断疾病预后。元·杜文《敖氏伤寒金镜录》序中又写道：“元敖氏辨舌三十六法，传变吉凶，深为妙也。舌乃心之苗，心君主之，官应南方赤色，甚者或燥、或涩、青、白、黑，是数者，热气浅深之谓。舌白者，肺金之色也，由寒水甚而制火不能平金，则肺自甚，故色白也。舌青者，肝木之色也，由火甚而金不能平木，则肝木自甚，故色青也……舌黄者，由火甚则水必衰，所以水不能制五火而脾土自旺，故色黄也。舌红为热，心火之色也，或赤者，热深甚也，舌黑亦言为热者，由火热过极，则反兼水化，故色黑也。五色应五脏固如此。”文中通过辨舌的五色来确定疾病性质，是五色理论在临床实践应用中的发展。清·汪宏在前人基础上，进一步整合并拓展了中医望色诊疗理论，在《望诊遵经》中提出：“五色形于外，五脏应于内，犹根本之与枝叶也……故有病必有色，内外相袭，如影随形，如鼓应桴。”[12]即通过望诊面部五色以推断五脏的疾病。刘湘教授在《内经》的基础上，结合前人对望色诊疗理论的发展，根据不同皮肤病的皮损颜色表现不同其所代表的病因病机也不同，提出以望色为主，以“五色理论”为依据治疗皮肤病的理念[13]。刘湘教授认为，皮肤病“病在外而病机发于内”,其诊疗不应只局限于望皮损局部，应同时根据整体望皮损的颜色及舌质、舌苔的颜色，推断皮肤病的内在病机，并以此确定疾病的性质，再结合脉象及其他症状佐证，细化诊疗方案。

　　4 运用“五色理论”辨治EP

　　EP患者的皮损主色为红色，根据《望诊遵经》中所言：“如色赤者，热也；赤而微者，虚热也；赤而甚者，实热也；微赤而浮者，虚热在表也；微赤而沉者，虚热在里也；甚赤而浮者，实热在表也；甚赤而沉者，实热在里也。”[14]如果EP患者皮损色鲜红，皮温高，舌质红，舌苔黄或黄腻，则此类患者多为阳证、热证、实证，再察其脉弦、滑、数，兼症可见口渴、喜冷饮、烦热等，可佐证其观点。反之，若患者皮损色淡红或暗红，舌质淡白或有齿痕，舌苔白或白腻，则此类患者多为阴证、寒证、虚证，再察其脉沉、细、弱，兼症可见口淡、喜热饮、手脚冰凉等，亦可佐证其判断。再通过询问患者有无外感病史及情志、饮食情况等，辨别疾病在表或在里。明确患者疾病的性质之后，再根据患者个体差异具体辨证，可分别从“六经辨证”“卫气营血”“三焦辨证”等多种理论角度出发遣方用药，提供精细化、个体化的诊疗思路。这种以望色为主，脉证结合的诊疗方式，应用于皮肤科疾病的临床诊疗，既简便快捷，又辨证准确，常能立起沉疴，疗效显著。

　　5 典型病例

　　王某，男，55岁。2021年11月11日初诊。主诉：全身红斑鳞屑伴痒痛反复20余年，加重伴发热5天。患者20余年前受风寒后出现红斑、丘疹，伴皮肤瘙痒、干燥、脱屑，于当地医院诊断为“银屑病”,后辗转于多家医院，口服加外用中药、西药效果仍不理想，皮损反复发作，10余天前受风寒后“感冒”,在当地社区诊所输液治疗(具体不详)后皮疹迅速加重，5天前红斑颜色加深，周身皮肤干燥瘙痒，大量脱屑，伴周身肿胀、疼痛、发热，最高39 ℃,为求进一步治疗就诊。刻诊：全身皮肤呈鲜红色并伴有大量鳞屑，周身疼痛，皮温高，每日15时至夜间12时发热，体温最高39 ℃,发热时烦躁、无汗，口苦，咽干，口渴，大量饮水但饮不解渴，咳嗽有痰，痰色白质黏，纳差，夜寐不安，大便每日1次，成形，小便色黄，每日约8次，舌质绛红，可见裂纹，苔少，脉弦数。查体：全身皮肤呈弥漫性鲜红色，伴大片状脱屑，头面部、四肢末端肿胀，手足及关节部位皮肤裂开，露出红色糜烂面，足底皮肤呈袜套样部分脱落，眼睑肿胀，眼裂变小，口腔周围皮肤开裂。辅助检查：白细胞计数14.28×109/L,中性粒细胞百分比75.5%,淋巴细胞绝对值2.30×109/L,红细胞计数4.09×1012/L,血红蛋白125 g/L,血小板计数347×109/L。西医诊断：EP。中医诊断：白疕(热毒阴伤证)。治宜和解少阳，兼清里热。方用小柴胡汤合白虎汤加减。处方：柴胡18 g, 黄芩9 g, 清半夏9 g, 人参6 g, 甘草6 g, 生姜6 g, 大枣10 g, 生石膏40 g, 知母10 g, 赤芍10 g, 石斛20 g, 薏苡仁20 g。日1剂，水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服，共2剂。同时予抗炎止痒西药及外用保湿润肤药膏治疗，阿维A胶囊每日30 mg口服，因不能排除发热是否与皮肤感染有关故予抗生素静脉滴注防治感染。2021年11月14日二诊，患者12日上午体温升高一次，服中药后，体温恢复正常，夜间体温稍显升高，口苦、咽干、口渴症状较前略好转，咳嗽减轻，痰量减少，皮肤干裂较前减轻，但夜间时有盗汗、烦躁。查体可见患者皮肤仍鲜红，但较之前变淡，舌质由绛红变为红色。以“五色理论”辨证此时患者仍为阳证、热证，患者夜间体温高且伴有盗汗、烦躁等症，乃表证已去其大半，而热伤营阴逐渐成为主证，故治宜清热养阴。初诊方加玄参10 g、麦冬10 g、生地黄20 g、牡丹皮10 g、白芍15 g、金银花20 g、连翘15 g、桂枝10 g、炙麻黄6 g。共3剂，余治疗不变。2021年11月17日三诊，患者服药后，口苦、咽干症状基本消失，口渴好转，皮肤干裂减轻，瘙痒减轻，脱屑减少，仍夜间发热，体温最高39 ℃,舌质红裂纹，少苔，脉细数。综合症状及舌脉，患者表邪已解，而余邪伏于阴分，故治宜养阴清热，以清营汤加减。处方：北沙参15 g, 黄连6 g, 金银花30 g, 玄参15 g, 西洋参10 g, 蒲公英15 g, 丹参15 g, 麦冬10 g, 玉竹10 g, 炒栀子12 g, 知母12 g, 甘草9 g, 生石膏20 g, 薏苡仁20 g。共3剂，停抗生素，余治疗不变。2021年11月21日四诊，患者服药后全身皮损颜色变暗，脱屑减少，面部及四肢肿胀较前明显减轻，口腔周围皮肤不再紧绷，眼裂基本恢复正常宽度，无口渴，近三天未明显发热，体温最高37.5 ℃,纳可，寐安，夜间盗汗及烦躁症状明显减轻，醒后心情愉悦，余症状较前均有所改善。根据患者表现证实“五色理论”辨证养阴清热思路准确，效不更方，继服5剂，停抗炎止痒西药，予葡萄糖酸钙、维生素C静脉滴注提高免疫力，余治疗不变。2021年11月26日五诊，患者服药后皮损颜色变为暗红色，脱屑明显消退，瘙痒明显减轻，四肢肿胀明显好转，面部基本消肿，眼裂基本恢复正常，近期无发热，体温最高37.2 ℃,但稍有乏力，舌质暗红，干裂少苔，脉细。患者诸症皆较前好转，根据其皮损、舌质均为暗红色，以“五色理论”辨证此为虚证兼瘀证，判断患者已由急性期转为慢性恢复期，脾胃为后天之本，故在三诊方基础上加茯苓15 g、白术15 g健脾扶正，久病入络故加鸡血藤30 g活血通络，泽泻10 g养阴化浊。阿维A胶囊减为每日20 mg口服，余治疗不变。2021年11月28日患者病情好转出院，继续予五诊方7剂巩固治疗，阿维A胶囊每日20 mg口服，并嘱患者避风寒，忌食辛辣刺激，外用保湿剂润肤。出院6个月后随访，患者皮肤基本接近正常肤色，再未复发。

　　6 小结

　　“五色理论”是刘湘教授在中医望诊理论的基础上提出的治疗皮肤病的新思路，对于各种皮肤疾病的治疗具有指导意义。EP患者发病迅速，病情较重，临床上可以根据皮损颜色的变化，舌质颜色的变化，司外揣内，运用“五色理论”辨证论治，以动态的思维推断病机的变化，选择对应的方药，随证治之。临床实践证实此法治疗EP具有辨证准确、疗效显著的特点，故值得深入研究与推广。

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